시간은 줄이고, 책임은 늘리고 – 가족 요양에 대한 인정시간 변화

     

가족요양보호사에 대한 인정 시간의 변화는 한국 복지국가가 노인 돌봄의 사회적 책임을 가족과 어떤 방식으로 협상하여 왔는지를 보여줍니다. 적어도 법 조항 및 보건복지부 고시에서는, 노인 돌봄에 대한 가족의 책임을 강조하는 방향으로 이동하였다고 볼 수 있겠습니다.

노인장기요양보험이 도입될 당시만 해도 가족요양보호사가 급증할 것을 예상하지 못했다고 합니다. 그래서인지 법조문에는 ‘가족요양보호사’라는 용어가 등장하지 않으며, 처음에는 그들이 제공한 방문요양서비스에 대한 구체적인 규정이 없었습니다. 그런데, 제도 도입 직후부터 가족요양보호사의 숫자가 급증하자, 사후 조치로 급여수준에 관련된 사항이 몇 차례에 걸쳐 개정되었습니다. 급여 수준에 대한 개정사항은 보건복지부 고시를 통해서 확인할 수 있습니다. 이번 글에서는 그 고시 내용의 변화를 따라가면서 제도가 가족 요양을 어떻게 보상 혹은 제한하고 있는지 살펴보겠습니다. 그 변화과정을 따라가면, 지난 글에서 풀지 못한 마지막 문제에 대한 해답을 찾을 수 있을 것이라 기대합니다. 문제가 기억이 안 난다면, 아래를 보세요!

기존의 가족 돌봄을 제도의 내부로 포괄하는 과정에서 기존의 가족이 담당했던 책임은 변화가 있는가?
노인장기요양보험 제도 내에서 가족 돌봄에 대한 인정 방식 및 수준을 이해하기 위해서는 제도에서 돌봄 노동에 대한 전반적인 보상체계를 이해할 필요가 있습니다.

가족요양보호사는 돌봄 제공자와 수급자 노인이 가족 관계라는 특성을 가지고 있습니다. 하지만, 일반 요양보호사(타인에게 돌봄을 제공하는 요양보호사)와 동일한 자격증을 소지하고 있습니다. 그렇다면, 가족요양보호사는 그 지위가 일반 요양보호사와 동일하다고 볼 수 있을까요? 가족요양보호사의 지위를 파악하기 위해서는 법조문이나 보건복지부 고시 뿐 아니라, 전달체계 상에서 그들이 어디에 위치하고 있는지 파악해야 합니다. 그 작업은 다음 번으로 미루는 대신, 이번에는 보건복지부 고시에서 어떤 방식으로 (가족요양보호사를 포함한) 요양보호사들이 제공한 노동의 가치를 산정하는지, 그리고 가족요양보호사와 일반요양보호사 간의 노동에 대가에 대한 차이가 있는지를 파악해 보겠습니다.

요양보호사의 재가 서비스 비중의 대부분을 차지하는 것을 방문요양입니다. 방문요양 서비스의 대가는 수급자에게 서비스를 제공한 시간, 즉 인정시간을 기준으로 급여를 산정합니다. 즉, 60분에서부터 240분(4시간)까지의 시간을 범주화하여 각각의 수가를 산정[1] 하며, 건강보험공단에서는 공급자(장기요양 재가기관)을 통해서 요양보호사에게 지급합니다.

현행 제도에서는 가족요양보호사의 수가 자체는 일반요양보호사와 동일하게 책정하는 대신, 인정 시간을 조정하는 방식으로 가족 요양에 대한 보상을 조절합니다. 현재의 제도에서는, 일반요양보호사와 가족요양보호사가 제공한 서비스에 대한 인정 시간이 다릅니다. 일반 요양보호사의 경우, 1일 최대 4시간(월 30일) 까지 공적 돌봄으로 인정이 되지만, 가족요양보호사의 경우 동일한 자격을 취득하였더라도 1일 60분(월 20일)까지만 공적 돌봄으로 인정합니다. 그러나 처음부터 가족 돌봄에 대한 인정 시간 이렇게 낮았던 것은 아닙니다. 현재의 보상기준은 몇 번의 시행령 개정의 결과입니다.


저는 이 인정 시간의 조정을 돌봄 책임에 대한 국가와 가족 사이의  지속적인 협상 결과일지도 모른다고 일단은 가정하고, 정부가 가족요양보호사에 대한 인정 시간을 어떻게 조정해왔는지 분석해 보겠습니다. 분석을 위해서 세 가지 새로운 질문을 제기합니다. 이 질문들은 국가와 가족 사이의 노인 돌봄의 책임이 어느 방향으로 이동하고 있는지 파악하는 데 도움을 줄 것으로 기대합니다.

  1. 보건복지부의 장기요양 급여에 관한 고시 (이하 고시로 표기) 는 ‘노인을 돌볼 책임이 있는’ 가족의 범위를 어디까지로 규정하는가?
  2. 고시는 가족에 의해 제공되는 급여의 인정시간을 일반요양보호사가 제공하는 급여의 수준과 차이를 두는가? 그리고 고시가 개정됨에 따라서 그 급여의 수준이 변화하는가?
  3. 혹시, 가족요양보호사는 인정 시간 뿐만 아니라 다른 규정들- 예를 들면, 유급노동시장 진출 제한-에 영향을 받는가?
세 번째 질문의 대답이 가족요양보호사의 지위에 대한 힌트를 제공해 줄 수 있을 것입니다. 가족요양보호사의 노동시장진출과 관련된 규정은 (그것이 있다면,) 제도에서 가족요양보호사가 제공하는 돌봄을 유급노동시장 내 임노동의 일종으로 보고 있는지, 아니면 사적 공간에서 이루어 지는 가족 실천으로 보고 있는 지에 대한 판단이 드러나는 부분이기 때문입니다.

보건복지부는 일 년에도 수 차례 급여 개정과 관련된 고시안을 발표합니다. 그 중, 노인장기요양보험 내 재가서비스 급여의 인정시간과 관련하여 가장 중요한 개정 고시안으로 ‘보건복지부 고시2011-72’호를 들 수 있습니다. 그 고시가 발표된 이후로, 노인 돌봄에 대한 가족 책임의 정도 뿐만 아니라 가족요양보호사의 지위가 변화하였기 때문입니다. 이를 염두에 두면서, 제도도입 초기인 2008년부터 현재까지 가족요양보호사의 지위 및 그들이 제공하는 돌봄에 대한 인정이 어떻게 변화 하였는지 살펴보겠습니다.

제도도입 초기에는 수급자 노인에 대한 주된 책임을 가진 가족이 누구인지에 대한 규정이 모호했습니다. 고시에서는 민법 제 779조 에 근거하여 가족의 범위를 설정하긴 했지만, 양자가 가족관계에 있다는 것 자체만으로는 인정 시간이 제한되지 않았기 때문입니다. 다만, 노인과 동거하는 가족이 자격증을 취득하여 가족요양보호사 된다면, 그 가족에게 제공받은 서비스에 대해서는 240분이 아닌 최대 120분 까지만 인정하였습니다. 다시 말하면, 가족요양보호사라 할 지라도, 주거지를 공유하지 않을 경우 일반 요양보호사와 동일한 인정 시간을 적용했습니다. 이에 관한 내용은 아래의 ‘보건복지가족부고시 제2008-66호(2008.6.30)’ 에서 확인할 수 있습니다.

보건복지가족부고시 제2008-66호(2008.6.30)
제2장 제1호 가목 (11) 에서 동거가족의 수가를 규정함
  (11) 수급자와 동거가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여는 소요시간에 따라 산정하되 1일 최대 120분 미만으로 하며, 야간 및 공휴일에 서비스를 제공한 경우에도 소정수가만 산정한다. 이 경우 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 가족(「민법」 제 779조에 따름)을 말한다.

이 규정을 통해, 제도도입 당시에는 노인 돌봄의 책임을 가지고 있는 가족의 범위를 ‘주거지를 공유하는 가족’으로 한정하고 있다고 해석할 수 있습니다. 정부는 노인장기요양보험에서 제공하는 급여가 신체적인 지원 뿐만 아니라, 노인을 위한 가사 노동 까지도 포함하고 있으며, 가사노동의 경우 그 책임이 주거를 공유하고 있는 가족에게 있다고 판단하기에,  240분의 인정 시간 중 절반을 감액하여 120분만 제공하는 것일까요?

가족 돌봄을 공적 제도 내로 포괄하되 부분적으로만 인정하는 정부의 정책방향은 지난 글에서 언급한 ‘사회복지의 책임을 가족에게 두었던(familialism by default)’ 한국의  복지제도의 특징으로부터 이해할 수 있습니다. 이제까지 개인의 사회적 권리에 대한 책임을 가족에게만 지워왔기 때문에, 공적 제도를 도입하는 과정에서 정부는 인프라 구축에서의 어려움을 예상하게 됩니다. 정부는 일본처럼 가족 돌봄 자체를 금지할 경우 가족이 장기요양서비스를 이용하는 대신 기존의 가족에 의한 비공식 수발을 유지하는 것을 선택할 것이라고 예상하였고, 이것이 노인돌봄서비스 시장의 인프라 발전을 저해할 것이라고 우려하였습니다 (석재은 2010; 제갈현숙 2009).

이러한 이유 때문에, 정부는 가족 수발자가 요양보호사 자격증을 취득하여 공적 제도 안으로 들어오는 것을 막지는 않았습니다. 대신 노인을 위한 가사노동 (설거지, 빨래, 청소 등)은 거주를 공유하고 있는 가족이 책임져야 한다는 논리로, 가족 요양에 대한 인정 시간의 삭감을 정당화하였습니다. 동시에, 이것이 큰 반발없이 시행된 이유는 한국의 노인 돌봄에 대한 전통적인 규범이 여전히 유효했기 때문인 것으로 학자들은 해석합니다(Peng 2011).

동거가족 요양보호사의 인정시간을 절반으로 제한했음에도 불구하고, 동거가족에 의해 제공되는 돌봄은 급격하게 증가하였습니다. 보건사회연구원(2010)에 따르면, 비공식 가족 수발자는 수급 조건을 충족하기 어려운 특별현금급여를 선택하는 대신, 가족요양보호사가 되기를 선택하는 경우가 더 많은 것으로 나타났습니다. 법 제 24조에 따른 가족요양비 수급자는 2009년 1,004명에서 2010년 763명으로 상당히 줄어든 반면, 동거가족요양 보호사로부터 돌봄을 제공받는 노인은 2008년 12월 기준 2,689명에서 2010년 6월 기준 39,966 명으로 급격히 늘어났으며, 전체 방문요양서비스 수급자의 26.3%를 차지하였습니다(보건사회연구원 2010). 위 수치는 2010년 자료로, 동거가족요양보호사 (인정시간을 절반으로 감액한 집단)의 비율만 파악한 것으로, 일반 요양보호사와 동일한 인정 시간을 제공받는 별거 가족요양보호사까지 포함하면 그 비율이 더 늘어났을 것입니다. 이용자 비율 뿐만 아니라, 가족요양보호사에게 지급한 보상액수의 비중도 급격한 증가를 보였습니다. 제도 도입 초기인 2008년 8월의 가족요양보호사에게 지급된 보상액의 비율은 방문요양 전체 지급액의 1.2%에 불과하였으나, 2010년 6월에는 그 비중이 전체 방문요양 서비스에 대해 건강보험공단이 지급한 액수의 22.4%에 달하는 것으로 나타났습니다.

때문에, 정부는 노인 요양에 대한 가족의 책임을 점차 늘리는 방향으로 전환하였고, 구체적으로는 가족의 범위확대, 가족요양에 대한 인정 시간의 축소, 그리고 가족요양보호사의 유급노동시장 진출 제한 등의 방식을 사용했습니다. 그 내용을 보건복지부 고시를 통해서 차례로 살펴 보겠습니다.

보건복지가족부고시 제2009-125호(2009.6.30)
제2장 I-3 라목 신설
 라. 수급자의 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우
1) 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다.
2) 90분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-3”의 급여 비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다.
3) 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외 방문요양 급여비용은 산정하지 아니한다.
4) 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 자로서 민법 제779조에서 규정하는 가족 등을 말한다.
5) 동거가족 여부, 구체적인 재가급여의 제공범위 등 세부 급여기준은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

2009년 6월의 제 2009-125호 개정 고시안에 따르면, 동거의 기준이 같은 세대에 거주하는 것에서, 같은 건물(예를 들면 아파트와 같은 동)에 거주하는 것으로 확대되었습니다. 둘째, 동거가족 요양보호사에 대한 인정 시간을 120분에서 90분으로 한 번 더 삭감하였습니다. 그리고, 가족으로부터 방문요양서비스를 받은 당일에는 추가로 다른 방문요양 서비스를 받을 수 없도록 하여 재정부담을 완화하고자 하였습니다. 그러나, 이러한 정부의 ‘노력’에도 불구하고 동거가족 요양보호사에 의한 돌봄은 꾸준하게 증가하여, 2009년 16,509 건에서 2010년 32,015 건으로 폭발적으로 증가하였습니다(건강보험공단 2012, 양난주 2013 재인용).

노인 돌봄 산업을 경제성장의 동력으로 이용하면서 동시에 재정부담을 완화하고자 했던 정부의 노력이 무색하게도, 가족 요양은 꾸준히 증가하였습니다. 이때문에 정부는 2011년 ‘가족요양보호사에 의해 제공되는 방문요양급여’에 대한 대대적인 개정을 시도하였습니다. 그 내용은 아래의 보건복지부 고시 제 2011-72호에서 확인할 수 있습니다.

보건복지부고시 제2011-72호(2011.6.29)
주요 내용: 가족요양보호사 제도개선, 방문목욕 급여 산정기준 개선, 방문간호 취약지역 원거리교통비 지급, 주야간보호 계약 후 미이용일 수가 일부 지급
시행일 : 방문목욕, 방문간호, 주야간보호 수가개정 : 2011년 7월 1일, 가족요양보호사 제도개선 : 2011년 8월 1일

제1장 II-8 및 9 신설
8. 수급자의 가족 등인 요양보호사(이하 ‘가족인 요양보호사’)가 제공하는 방문요양 및 방문목욕
   가. 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며, 그 내용이 변경된 경우에도 또한 같다. 이 경우 가족관계를 고의로 누락하거나, 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다.
   나. 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 수급자에게 급여를 제공한 경우 해당 급여비용을 산정하지 아니한다. 이 경우 ‘다른 직업’의 기준 등 구체적 사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.
9. 가족 등이라 함은 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말한다.

제2장 4호 라목 수정
2) 90분을 60분으로
3) 급여비용을 매월 20일 범위 내에서 산정하고, 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다.
4) 2) 및 3)의 규정에도 불구하고 65세 이상인 요양보호사가 그 배우자에게 방문요양급여를 제공하거나 수급자가 치매로 인하여 폭력성향, 피해망상, 부적절한 성적 행동과 같은 문제행동을 보이는 등 특별한 사유가 있는 경우에는 1일 “가-3”의 급여비용을 산정할 수 있으며, 또한 월 20일을 초과하여 산정할 수 있다. 다만, 이 경우에도 가산규정은 적용하지 않는다.
5) 4)의 특별한 사유에 다한 세부 급여기준 등은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

제 2011-72호 고시에 나타난 특징을 세 가지로 정리할 수 있습니다.

첫째, 노인 돌봄에 책임이 있는 가족의 범위를 공유하는 가족에서 민법 779조에 따른 친족관계 전체로 확대하였습니다.

둘째, 급여 수준을 또 한 번 삭감하여, 방문요양 인정 시간을 1일 90분에서 60분으로 조정하였고, 월 최대 20일 까지만 공적 서비스로 포함할 수 있도록 하였습니다.

마지막으로, (이 부분이 가장 중요합니다!) 가족 요양을 제공하는 경우, 다른 직업에 종사하는 것을 제한하였습니다( 고시 2011-72호 제 1장 제 8항 나목). 구체적으로는, 가족요양보호사는 가족 돌봄 이외에 유급노동시장에서 주당 18시간 초과 근로를 병행할 수 없습니다. 비록, 가족 돌봄에 대한 인정 시간을 제한 하더라도, 가족은 노인의 돌봄을 (거의 전적으로) 우선에 두어야 하며, 유급노동시장에 진출할 경우 가족이 책임을 다 할 수 없다고 판단해서 그러한 결정을 내린 것이 아닌가 하고 의심해 볼 뿐입니다. 근로시간 제한은 소득의 제한으로 이어질 뿐만 아니라, 국민연금의 개별적 수급권과 같은 사회적 권리가 제한된다는 결과를 낳게 되며, 이것은 가족이 가족요양보호사가 되기로 결심할 경우, 일정 정도의 사회적 권리가 제한되는 것을 감수해야 한다고 해석할 수 있겠습니다.

이제까지 긴 글로 정리했던 가족이 제공한 방문요양 급여 인정 시간의 변화를 아래의 표로 정리해 보았습니다.

표 1. 가족요양보호사가 제공한 방문요양 급여 인정 시간의 변화
자료: 보건복지부 고시를 토대로, 직접 정리.
주: 1) N:일반요양보호사, 2) FS:별거 가족요양보호사, 3) FC:동거가족 요양 보호사, 4) 65세 이상의 배우자 돌봄 및, 치매로 인한 문제행동으로 인해 가족이 돌볼 수밖에 없을 경우, 예외적으로 인정 시간은 1일 90분(한 달 30일)으로  합니다.

지난 번과 이번 두 개의 글에서는 노인장기요양법의 조문에서 가족요양보호사를 어떻게 규정하고, 그들이 제공하는 돌봄에 대해서 어떤 방식으로 보상하는지를 살펴보았습니다. 가족요양보호사에 대한 인정 시간의 변화는 한국 복지국가가 노인 돌봄의 사회적 책임을 가족과 어떤 방식으로 협상하여 왔는지를 보여줍니다. 적어도 법 조항 및 보건복지부 고시에서는, 노인 돌봄에 대한 가족의 책임을 강조하는 방향으로 이동하였다고 볼 수 있겠습니다. 다음은 실제 서비스가 전달되는 과정에서 가족요양보호사가 어떤 역할을 하는지, 그리고 가족요양보호사는 어떻게 될 수 있는지를 살펴 보겠습니다.

윤태영 / 사회학 박사, 인하대학교 강사 



[1] 이 수가는 시간의 양에 따라 비례적으로 증가하지는 않습니다.

참고자료
- 보건복지가족부고시. 장기요양급여 비용 등에 관한 고시 [제2008-66호(2008.6.30)]
- 보건복지가족부고시. 장기요양급여 비용 등에 관한 고시 [제2009-125호(2009.6.30)]
- 보건복지부고시. 장기요양급여 비용 등에 관한 고시 [제2011-72호(2011.6.29)]
- 보건사회연구원 (2010) “가족요양급여 개선방안- 가족 등이 제공한 급여에 대한 보상방안 연구”, 보건사회연구원 발표자료.
- 석재은. (2010). 공급자 관점에서의 노인장기요양보험제도의 개선방안. 보건복지포럼, 2010(10), 34-44.
- 양난주. (2013). 가족요양보호사의 발생에 대한 탐색적 연구: 한국의 노인장기요양보험제도에서 가족은 왜 요양보호사가 되었나?. 한국사회정책, 20(2), 97-129.
- 제갈현숙 (2009). 노인장기요양 서비스 공급구조의 왜곡된 시장화: 시행 1 년을 맞이한 노인장기요양보험제도의 문제점. 진보평론, (41), 211-233.
- Peng, Ito (2011) “The Good, the Bad and the Confusing: The political economy of social care expansion in South Korea”, Development and Change, 42(4): 905–23.